"买重疾险，图的就是万一得病有保障。可真的确诊了‘恶性肿瘤’，保险公司却以疾病编码不符为由拒绝赔付——这谁能接受？"这并非虚构的情节，而是长沙市天心区人民法院审结的一起真实案件。面对保险公司拿专业编码"说事"，法院如何穿透难懂的医学术语守护民生？一起来看。

案情回顾

一纸诊断，理赔为何被"卡"？2023年6月，张某为其丈夫王某投保了一份重大疾病保险，保额20万元。保险条款约定，"恶性肿瘤——重度"需符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）相关标准，编码不一致时以ICD-O-3为准。天有不测风云。2024年5月，王某被确诊为"骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变"——这属于一种恶性血液病。然而，当张某拿着沉甸甸的诊断书向保险公司申请理赔时，却遭到了拒赔。保险公司认为，该疾病在ICD-O-3中的编码为"1"（动态未定型肿瘤），不属于合同约定的"恶性肿瘤——重度"范畴，因此不予赔付。一边是专科医生出具的恶性肿瘤诊断，另一边是保险条款中难懂的编码规则，这20万救命钱，难道就因一个"编码"打了水漂？

法院裁判

天心区法院经审理认为，本案争议焦点在于王某所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病给付条件。法院指出，案涉保险合同关于重大疾病的认定标准系双方真实意思表示，合法有效。根据条款，判断标准应依据合同约定的医学分类标准（ICD-10、ICD-O-3）。经审查，王某所患"骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变"在ICD-O-3中的形态学编码应按"3"认定，属于"恶性肿瘤——重度"范畴。此外，王某后续住院时，专科医生在出院诊断中亦明确列明"恶性肿瘤中医治疗"，进一步印证了其疾病性质。综上，法院认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向王某支付保险金20万元。

法官说法

本案是一起典型的重疾险理赔纠纷，体现了人民法院在审理人身保险合同纠纷时，坚持以下司法理念：1. 尊重医学标准，保障合理期待：法院在审查疾病是否属于保险责任时，严格依据合同约定的医学分类标准（ICD-10、ICD-O-3），同时兼顾被保险人对"确诊重疾即获赔"的合理期待。当保险公司设定的理赔条件超出通常医学诊断标准时，该条款可能被认定为免除或减轻其责任的格式条款，保险公司需履行明确的提示说明义务。2. 穿透形式审查，注重实质判断：法院并未机械地采纳保险公司对疾病编码的单方解释，而是结合病理诊断、专科医生意见等多份证据，对疾病性质进行实质性审查，认定涉案疾病符合"恶性肿瘤——重度"的特征，切实保护了被保险人的合法权益。3. 引导诚信经营，规范市场秩序：判决明确了保险公司在拟定条款时应清晰、准确，避免产生歧义；在理赔时应秉持诚信原则，审慎审核，不得滥用合同条款拒赔。这有助于引导保险行业健康发展，使重疾险真正发挥社会保障"稳定器"的作用。

法官给您提个醒

* 对消费者而言：投保重疾险时，除关注保额外，应仔细阅读合同中对"重大疾病"的具体定义、认定标准及编码适用规则。出险后，注意保存完整的诊疗记录，特别是载明疾病编码的病理报告、出院小结等，这些是理赔的关键依据。

* 对保险公司而言：保险条款，特别是疾病定义部分，应当表述清晰、无歧义。在理赔审核时，应结合合同约定、医学通说及患者实际情况综合判断，践行最大诚信原则。

* 小案大道理：重疾险是抵御家庭经济风险的重要工具。司法裁判在厘清合同条款本义的同时，始终坚守保护弱势方合法权益的立场，让保险制度回归"保障"本源，为民生福祉筑牢法治防线。